かんたん連絡フォーム

プライバシー保護のため、シマンテックのセキュア・サーバーIDを取得しています。
オプテージではお客さまの情報を安全に送受信するためSSL暗号化通信を採用しております。

個人情報の取り扱いについて

本画面に入力していただいた個人情報は、お客さまへ弊社サービス・商品のご案内を行うために必要な範囲で利用させていただきます。
個人情報の取り扱いの詳細は、プライバシーポリシーをご確認ください。

新築住宅など、お引っ越し後のネット・電話・テレビをeo光でご検討中のお客さまは、下記フォームの所定項目をご入力のうえ送信してください。

お客さま情報の入力

お名前【必須】 ※漢字もしくはカナにて入力ください。
電話番号【必須】

※わかる範囲でご記入ください。

住宅会社名【必須】
営業所名【必須】
物件名【必須】
住宅会社担当者名
ご入力者のメールアドレス【必須】 ※半角英数記号
希望対応	その他：
備考 ※連絡希望時間など、ご要望ございましたら、ご記入ください。