eoかんたんお申し込みフォーム

プライバシー保護のため、シマンテックのセキュア・サーバーIDを取得しています。
オプテージではお客さまの情報を安全に送受信するためSSL暗号化通信を採用しております。

個人情報の取り扱いについて

本画面に入力していただいた個人情報は、お客さまへ弊社サービス・商品のご案内を行うために必要な範囲で利用させていただきます。
個人情報の取り扱いの詳細は、プライバシーポリシーをご確認ください。

現在、eoの回線サービスをご利用でしょうか。【必須】

ご希望のサービス	eo光ネット eo光電話 eo光テレビ eo電気関電ガスまだ決まっていない（詳しく聞いてから決めたい）

お名前【必須】
※全角

姓：

名：

お名前（フリガナ)【必須】
※全角

セイ：

メイ：

連絡先電話番号【必須】
※半角数字、ハイフン「-」は不要

お申し込み内容確認のため弊社よりお電話いたしますので、お電話の繋がりやすい日時をお知らせください。（任意）

連絡希望時間

ご入力日から14日間でご希望日を選択してください。

第一希望			クリア
第二希望			クリア

センターの状況により、ご希望の日時にご連絡できない場合がございます。あらかじめご了承ください。
※お急ぎの場合はチャット（画面右下）またはお電話（0120-34-1010）より直接お問い合わせください。

番号ポータビリティーをご希望の方は、あらかじめご希望の番号をお知らせいただきますと、回答がスムーズに行えますので、よろしければご入力をお願いいたします。（任意入力）

番号ポータビリティーをご希望の電話番号 ※半角数字、ハイフン「-」は不要

eo電気をご希望の方で、検針票等に記載の供給地点番号、契約番号（お客さま番号）が分かる場合はご入力ください。（任意入力）
＞供給地点番号、契約番号（お客さま番号）の調べ方

供給地点番号 ※半角数字22桁ハイフン「-」は不要
契約番号（お客さま番号） ※半角数字ハイフン「-」は不要

関電ガスをご希望の方で、検針票等に記載のガス供給地点番号、ご使用番号が分かる場合はご入力ください。（任意入力）
＞ガス供給地点番号、ご使用番号の調べ方

供給地点番号 ※半角数字17桁ハイフン「-」は不要
ご使用番号 ※半角数字ハイフン「-」は不要