eo光ネット【マンションタイプ】導入リクエストフォーム

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  • 2入力情報確認

  • 3完了

弊社サービス導入をご検討いただきまして誠にありがとうございます。
以下のフォームにお客さまの物件情報について、可能な範囲でご入力をお願いいたします。
いただいたお問い合わせへのご連絡につきましては、 お時間をいただく場合がございますのであらかじめご了承ください。

ご注意

  • このフォームは回線導入の申込書ではありません。あらかじめご了承ください。
  • eo光ネット【マンションタイプ】の導入については、居住者さまからのリクエスト登録はお断りしています。
    あらかじめご了承ください。
  • 導入のご希望をいただいた場合でも、マンションの規模・構成・設備状況などにより、サービスをご提供できない場合や、
    ご提案にうかがえない場合がございます。あらかじめご了承ください。
  • ご登録いただいた情報については、株式会社オプテージが、「eo光ネット【マンションタイプ】」の導入状況確認および
    サービス内容のご提案をさせていただくために必要な範囲で取り扱います。
  • 半角カタカナは使用できません。ご注意ください。
プライバシー保護のため、シマンテックのセキュア・サーバーIDを取得しています。
オプテージではお客さまの情報を安全に送受信するためSSL暗号化通信を採用しております。

マンション情報

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マンション名
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物件形態【必須】
新築/既築【必須】
所在地:都道府県【必須】

所在地:市区町村【必須】
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所在地:番地
※全角
総戸数【必須】
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総階層数【必須】
※半角数字
竣工時期【必須】

(例)1月1日時点でご入力いただいた場合
5月1日以降に竣工の場合:4ヶ月以上先をご選択
4月30日より前に竣工の場合:4ヶ月より前をご選択

築年数【必須】
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他社インターネットサービス
(導入社数)
棟内LANケーブル配線有無【必須】

※マンション共用部(MDF等)から各住戸までのLANケーブル配線有無

本サイト訪問のきっかけ【必須】
ご希望のサービス【必須】
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お客さま情報

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■個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた情報は、マンション導入希望にお答えするために必要な範囲内で利用いたします。
基本的に折り返しの連絡はお電話にて行います。


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